DOLOR

DEFINICIÓN

El dolor es una sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior. 

Fig. 1. Dolor. sensibilidad de agresión a una integridad del cuerpo. 

En la piel existen dos plexos nerviosos relacionados con la sensibilidad de dolor, uno superficial situado debajo de la epidermis y otro más profundo. Hay terminaciones nerviosas libres alrededor de los vasos sanguíneos y en las vainas aponeuróticas de los músculos. 

Las terminaciones "dolorosas" pueden ser estimuladas por una amplia gama de estímulos que tienen en común  la propiedad de lesionar los tejidos: son estímulos nocivos. Ej: Calor, frío, tensión o estiramiento excesivos, agentes químicos, corrientes eléctricas, etc. 

                                                                            

Fig.2. Corte histológico de apendicitis aguda. Es posible que el estímulo excesivo sea algún agente químico liberado durante el daño tisular. (Ej. Apendicitis aguda).

Los productos de perfusión de una zona dolorosa deben contener el cuerpo mediador del dolor. Los mediadores que se han propuesto son los siguientes: 

• Desviaciones de la presión osmótica: Las soluciones hipotónicas o hipertónicas producen dolor cuando se ponen en contacto con los tejidos.  (Ej: Lavar una herida de la piel con agua simple o la inyección de un suero hipertónico en los espacios subcutáneos). 
• Desviaciones del pH normal
• Potasio: Catión intracelular más abundante, cuando hay lesión intracelular, el potasio sale del compartimiento intracelular y difunde al extracelular produciendo dolor.
• Acetilcolina: Este compuesto produce dolor si se aplica en una piel lesionada a concentraciones de 10mg/ml en adelante; el dolor es inmediato y de corta duración.
• Histamina: Origina dolor, prurito, cefalea, dolores intestinales y uterinos. Actúa como mediador en la fase inicial de la inflamación. 
• Cinco-hidroxi-triptamina: Sustancia que se libera de las plaquetas desintegradas y por lo tanto podría causar dolor por el contacto de la sangre con el tejido lesionado. 
• Cininas plasmáticas: La desintegración de las proteínas resultante de las lesiones inflamatorias de los tejidos da lugar a la aparición de ciertos polipéptidos conocidos como cininas por sus efectos sobre el músculo liso. Aumentan la permeabilidad vascular, producen dolor, favorecen la acumulación y liberación de leucocitos. 

VÍAS NEURALES 

• Primeras neuronas de la vía somática del dolor: Sus cuerpos neuronales se encuentran en los ganglios de las raíces posteriores o del ganglio de Gasser. (Transmiten impulsos de derivados de los somitas). 
• Primeras neuronas de la vía simpática: Conducen impulsos originados en las vísceras torácicas y abdominales. Sus cuerpos neuronales están en los ganglios de la cadena simpática.

Éstas fibras nerviosas reciben información de la periferia, la mandan a la médula, posteriormente al SNC o también pueden mandar eferencias a órganos periféricos. 

FIBRAS INVOLUCRADAS

Fibras mielínicas A: Alta velocidad de conducción (20m/seg), responden a estímulos táctiles o movimientos suaves de receptores. Inervación dolorosa somática. El dolor es punzante y agudo.

Fibras amielínicas C: Potenciales de acción de poco voltaje, velocidad de conducción lenta (2m/seg). Inervación dolorosa visceral. El dolor es urente y tardío. 

• Segunda neurona: Las aferencias viscerales ingresan al mismo nivel por donde salen las eferencia simpáticas (médula torácica, lumbar y sacra). 

A nivel del sitio donde hacen sinapsis las fibras aferentes periféricas, se encuentran las láminas de Rexed, ahí participan varios neurotransmisores  como:

• Glutamato
• Sustancia P
• Galanina
• Somatostatina
• Factor de crecimiento neural

Vía espinotalámica: (Dolor rápido) Sus cuerpos neuronales se encuentran en el asta posterior mientras que sus axones se cruzan en la comisura gris anterior, ascienden por los cordones anterolaterales para terminar en el núcleo ventral posterolateral del tálamo y núcleos intralaminares. Es la vía responsable de la percepción del dolor y temperatura. Es un dolor agudo, no influye en el crónico, pero una lesión en los núcleos intralaminares puede anular éste último. 

Fig. 3. Vía espinotalámica

Vía paleoespinotalámica: (Dolor lento) Coordinación de los reflejos vinculados con el dolor (función cerebelosa), componente afectivo, influencias recíprocas entre el dolor y los estados se sueño-vigilia. Tiene conexiones con la formación reticulada pontobulbar, cerebelo, locus coeruleus, sustancia gris periacueductal, hipotálamo y sistema límbico. 

Los principales neurotransmisores liberados en el ganglio espinal son el glutamato, potente excitador que produce hiperalgesia y la sustancia P, que si se bloquea, disminuye hasta un 50% la hiperalgesia. 

Existen dos sistemas importantes, sistema descendente inhibidor del dolor y facilitador del dolor que pueden ser estimulados por estrés agudo, comportamiento cognitivo, etc. En la sustancia gris periacueductal se encuentran los opioides endógenos. 

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

• Dolor de cabeza 
• Estructuras intracraneanas: Senos venosos principales, arterias meníngeas de la duramadre, arterias del polígono de Willis, nervios craneanos.
• Estructuras extracraneanas: Contracción sostenida de los músculos esqueléticos de la cabeza y del cuello, estímulos nocivos por enfermedades de los ojos, oídos, nariz y senos paranasales.
• Dolor torácico
• Dolor originado en la pared del tórax
• Procesos traumáticos e inflamatorios de los tegumentos
• Dolor de los nervios intercostales
• Dolores musculares
• Dolores óseos
• Dolores originados en las raíces dorsales
• Dolor de origen mamario
• Dolor originado en la tráquea, pleura y diafragma
• Dolor de origen traqueobronquial 
• Dolor pleural
• Dolor diafragmático
• Dolor originado en los órganos contenidos en el mediastino
• Dolor pericárdico
• Dolor esofágico
• Dolor mediastinal 
• Dolor de origen cardiaco
• Dolor de origen aórtico
• Dolor abdominal
• Vías nerviosas conductoras de estímulos dolorosos 
• Estructuras abdominales capaces de dar origen a dolor abdominal:
• En cavidad abdominal
• En pared abdominal
• Piel
• Peritoneo parietal
• Cápsulas de vísceras sólidas
• Región retroperitoneal
• Estructuras extra-abdominales capaces de dar origen a dolor abdominal
• Dolor de espalda
• Local: Causado por todo proceso patológico que estimule adecuadamente los receptores sensoriales de dolor
• Referido
• El que proyectándose a partir de la columna vertebral se extiende a las regiones inervadas por los dermatomas correspondientes
• El que procede de vísceras abdominales y pélvicas y se proyecta hacia la columna vertebral
• Dolor en las extremidades
• Lesiones de las estructuras mismas
• Irritación de las vías nerviosas que invervan las extremidades
• Lesión de estructuras viscerales y somáticas que da lugar a dolor referido a las extremidades

• Dolor somático: Estimulan mecanorreceptores, termoreceptores y nociceptores polimodales (mecánicos, químicos, temperatura).  Los receptores silenciosos no responden a estímulos mecánicos o fisiológicos, sólo a químicos.
• Dolor visceral: Los órganos que son destruídos por neoplasias no producen dolor hasta que resultan alcanzadas las cápsulas o serosas inervadas por terminales de dolor. El dolor se presenta por diversos factores:
• Distensión
• Isquemia
• Inflamación
• Dolor neuropático: Agresiones de etiologías diversas, aparecen cuando ha cesado su acción, puede tener repercusión psicológica por meses o años. 
• Dolor funcional o psicógeno: Debido a perturbaciones mentales, neurosis, hipocondría o trastornos somatomorfos. 

SEMIOLOGÍA

1. Antigüedad: Instauración súbita o gradual
2. Localización: Dónde se encuentra el dolor
3. Irradiación: Inicio en un lugar y luego se desplaza a otro
4. Carácter: A qué se parece su dolor 
5. Intensidad: Leve, moderada o fuerte
6. Atenuación o agravación: Medidas o posiciones que se adoptan, las cuales disminuyen el dolor. 
   Fig. 4. Semiología de dolor. 

Bibliografía:

• Horacio A. Argente y Marcelo E. Alvarez. (2013). Semiología Médica. Buenos Aires, Argentina: Panamericana. 2a Edición. 
• JOSE BAEZ VILLASEÑOR, JOSE LUIS BRAVO LL. IGNACIO CHAVEZ RIVERA, JORGE ESPINO VELA, HORACIO JINICH, JORGE OCARANZA M. CARLOS OCEGUERA NAVARRO. (1970). Nosología Básica Integral . México D.F. : MENDEZ OTEO.